篇一：病历质量管理小组职责
门诊医疗质量管理小组成员及职责分工
门诊医疗质量管理小组成员：
组长：XXX任
成员；XXXXXXXXX质控员：XXX（兼）
科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：
XXX民主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
XXX主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
2014年度科室质量控制计划
一、需要改进的内容
（一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病
历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，安稳树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改良的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作标准和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1.《病历誊写标准》的再研究和再领会，《住院病历质量搜检评分表》讲解和研究；
2.病历誊写中的及时性和完整性，笔迹的分明性；
3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的标准性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
（三）护理及医院感染管理
1．各班职责落实情况；
2．根蒂根基护理符合率及并发症发生率；
3．专科护理到位情况；
4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；
6．急救药品、器械的管理；
7．医院感染突发事件应急处理能力；
8．医院感染散发病历敷陈落实情况；
9．清洁、消毒、灭菌执行情况；
10．手卫生与自身防护落实；
11．抗菌药物合理使用；
12．一次性无菌物品是否按标准使用；
13．多重耐药菌的预防与控制；
14．医疗废物的管理；
15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改进措施
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视根蒂根基质量，加强环节质量，包管终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包孕疑难危重急救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历誊写中的及时性和完整性的管理，治疗知情赞成记录的标准性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评判、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级举行质控，每周科室医疗质量管理小组举行质量搜检一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况举行一次全面的阐发、评估，半年总结一次，搜检处理情况及时举行通报。
4．科室每月组织医务人员举行“三基”培训，每季度组织技术操作考核。
5．加强《病历誊写标准》和《医疗事故处理办法》的研究和领会，严格按规定及时、准确、完整誊写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并肯定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前举行三级质量搜检，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室业务研究的质量，保证业务研究的数量。每月进行
业务研究一次，疑难病例讨论两次。
2011年每月医疗质量控制重点
一、二月份：老年人安全目标的落实
三月份：危重病人抢救制度执行情况
四月份：传抱病敷陈制度的执行情况
五月份：依法执业情况
六月份：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防
七月份：医疗设备安全
八月份：用药安全
玄月份：质量教育
十月份：输血质量
十一月份；门诊安全制度的落实
十二月份：药品不良反应监测和报告制度的落实
2012年每月医疗质量控制重点
一月份：门诊清洁工作质量
二月份：药品不良反应敷陈
三月份：医院感染敷陈
四月份：医院感染暴发的应急处理
五月份：医务人员职责落实
六月份：日常管理
七月份：急救药品、器械的管理制度
八月份：清洁、消毒、灭菌执行情况
九月份：手卫生与自身防护落实
十月份：医疗废物的管理
十一月份；无菌操作
十二月份：值班制度的落实
2013年每月医疗质量控制重点
一月份：医疗(安全)不良事件敷陈制度
二月份：院感管理
三月份：传抱病敷陈制度的执行情况
四月份：知情谈话制度的落实
五月份：抗菌药物的合理使用
六月份：核心制度——查对制度
七月份：医疗质量管理责任追究制度
篇二：病历质量管理小组职责
科室医疗质量管理小组职责
1.按pdca要求制定本科室医疗质量控制方案和计划，并组织实施；
2.对科室中存在的医疗缺陷和安全隐患，提出整改措施；
3.督促全科医护人员严格按照“病历书写规范”书写病历，并监控本科运行和归档病历，将检查结果记录在质控本中；
4.对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，包括具体的诊疗示范操作、三级查房、疑难危重病例讨论和死亡病例讨论、交接班、手术审批、组织科室业务学习
5.定期对本科医疗质量方面的重大问题及院质控小组检查存在的问题进行分析、查找原因进行整改；
附：
临床科室医疗质量管理制度
1、科主任为科室医疗质量管理
5、定期组织医务人员业务学习，提高全科医务人员业务素质。
6、定期组织科内医务人员学习医疗安全管理制度、医疗事故、医疗纠纷防范处理预案，严格执行医疗不良事件报告制度，做好主动报告，提高全科医务人员医疗安全防范意识。
7、规范执行抗生素使用相关管理制度，合理用药，杜绝医药领域商业贿赂，完成医院下达的药品比例。手术科室应规范一类切口抗生素使用。
8、完成医院下达的各项工作任务和业务指标，服从医院临时性工作安排的指令性工作。
9、完成医院下达的以下各项质量控制指标：
入院出诊断符合率≥____%急危重病症抢救成功率≥____%(以上抽查上一年度统计报表)临床诊断与病理诊断符合率≥____%药品比例(医院规定指标)≤____%抗生素占药比≤____%归档病历书写质量：甲级率≥____%，不出现丙级病历。
院内感染发生率≤____%平均住院费用增长率零
科质控小组活动记录
月日
一、参加人员：
二、主持人：
三、上月质量评估反馈：(包括存在问题)
四、质量改进对策
科室医疗质量管理小组职责（二）
(1)科主任是科室医疗质量管理小组
(2)制定明确的科室管理计划、目标、管理制度、监督制度和绩效分配制度。
(3)结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施。
(4)定期组织科室人员学习医院标准化建设文件，不断强化质量意识。
(5)不定期进行科室内业务质量监控，并进行记录、分析，提出整改措施，做好落实。
(6)加强业务知识培训学习，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
科室医疗质量管理小组职责（三）
组长职责。1熟悉医疗管理体系中本科室的职责。
2随时进行医疗管理和开展质量控制。
3不断进行持续的质量改进工作并对质量进行跟踪。4做好本科室与其他相关科室的工作衔接。5对科室人员进行岗位能力培训。
6参加全院每月医疗质量检查工作。
副组长职责：协助组长做好医疗管理工作
成员职责。1负责本科室医疗质量全面工作。
____起草科室医疗计划、总结，负责组织落实医疗管理方案，实施日常自查、自控和持续改进。
3传达全院医疗管理计划措施并组织实施。
4维持科室正常的医疗秩序，严防医疗差错发生。5根据科室工作需要，完善健全科室医疗管理提高相关规定。
____组织全科学习卫生法律法规及规章制度，强化医疗意识、服务意识。
7树立良好科室风气，强化科室文化建设。努力营造良好的医疗管理氛围。
科室医疗质量管理小组职责（四）
科室医疗质量控制小组工作职责科室医疗质量控制小组工作职责
一、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。
二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查(病历、处方、申请单、报告单、护理等)，并做好质量检查记录。
三、对执行十三项核心制度情况进行检查。
四、对各项护理制度执行情况进行检查。
五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。
六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
七、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。
质控员职责
一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗文书质量检查、评判和分析。
二、临床质控重点内容是。科室各种医疗文件书写质量，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。
三、质控员每月向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。
四、向院质控科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。
淅川县
四、向院质控科汇报科室医疗文书书写运行情况及质控工作改进建议。
科室医疗质量管理小组职责（六）
医院感染管理小组是医院感染管理机构的基层组织，其工作直接影响病人、陪住者、探视者和医务人员。该小组应由各临床医技科室的主任、医师、护士长、护士组成，负责本病房、本部门的医院感染管理工作，并按照“某科医院感染管理工作标准”要求实现质量持续改进。其主要职责是：
1、负责制定本科室医院感染管理规章制度、感控流程、应急预案，并监督落实。
2、针对科室特点和重点环节开展医院感染知识培训和技能训练，不断提高医院感染防控能力。
3、负责监督检查本科室人员落实消毒、隔离、手卫生、职业防护等医院感染制度。
4、制定本科抗菌药物合理使用制度，并监督检查使用情况，防止耐药菌株产生，减少抗菌药物毒副作用和经济上不必要的浪费。
5、严格执行无菌操作技术。加强无菌物品管理，严格执行一次性医疗用品一次性使用。
6、有针对性开展目标监测，定期评价干预效果，调整完善干预措施，降低本科室医院感染发生率。
7、对医院感染可疑或确诊病例，按要求采集临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。及时查找感染原因并采取有效措施，切断传播途径。
8、对医院感染散发病例按要求登记报告。出现聚集性发病或暴发流行时，及时启动应急预案。积极隔离治疗病人，保护现场，做好消毒工作，保存可疑污染
来源物品和病人临床标本，立即上报有关部门。对法定传染病要根据我国传染病防治法要求报告。
9、结合本科临床实际，开展医院感染科研工作。
科主任职责
1、在医院感染管理委员会的统一部署下，开展医院感染管理，配合院感管理部门的工作。
2、科主任为科室医院感染管理监控小组组长，是本科室医院感染管理
3、掌握医院感染相关的最新法律法规、标准、规范等，组织科室人员(包括保洁员)进行消毒隔离、职业安全及环境卫生等知识的培训及工作指导。
4、负责科室消毒、灭菌、隔离、无菌技术操作及各项防控措施的落实，各种登记完整，资料至少保存____年。
5、对本科室医务人员进行手卫生知识宣传，监督、检查手卫生落实情况，并定期开展医务人员手卫生依从性调查。
6、科室配备充足的防护用品，保持防控设施的完好，落实职业防护制度。
7、负责本科室消毒器械和消毒药械的使用，维护以及各种消毒登记等管理工作。
8、落实多重耐药菌感染防控措施。当发生医院感染聚集性发病、暴发或流行时，积极配合医院感染管理科，并开展流行病学调查，负责本科室控制措施制定和落实。
9、督促并支持医院感染监控护士做好医院感染监控工作。
10、有关医院感染问题及时向医院感染管理科反映并提出建议。
11、严格按《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及《医疗废物分类目录》等法律法规要求，管理科室医疗废物。负责指导科室保洁员做好各项工作。
监控医生职责
1、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监控计划的实施。
2、监督和检查本病房医师无菌操作技术的执行情况，提出指导意见。
3、严格掌握医院感染诊断标准，对疑似和确诊医院感染病人应及时进行病原学检查，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。当发生医院
感染聚集性发病、暴发和流行时，应立即通知科主任和医院感染那管理科，积极配合专职人员开展流行病学调查和制定、落实控制措施。
4、组织本科室疑难感染病例及特殊多重耐药菌感染病例讨论，加强对多重耐药菌及泛耐药菌的监测及其感染的预防控制。
5、监督呼吸机相关性肺炎(vap)、导管相关性血流感染(crbsi)、导管相关性尿路感染(cauti)、手术部位感染(ssi)等目标监测的开展与实施，定期对监测资料汇总上报。
6、监督抗菌药物临床合理应用，落实用药前病原学检查，使用特殊管理抗菌药物送检率应达到____%，限制管理抗菌药物送检率应达到____%，定期汇总数据，并在科室通报点评，配合主任制定持续改进措施，上报院感科。
7、定期对各项措施持续改进效果进行评价，并在圆杆监控小组会议上通报。
监控护士职责
1、在科护士长和医院感染专职人员指导下，监督本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作、手卫生及职业防护等的落实情况。
2、配合兼职医生共同干预，做好本科室目标监测、多重耐药菌防控、抗菌药物合理应用、疑难感染病例及特殊多重耐药菌感染病例讨论等各项工作。
3、对疑似或确诊医院感染病例，督促住院医师及时填表上报，并正确留取标本送细菌学检查及药敏试验。
4、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐药菌株感染病人的隔离消毒管理情况。
5、做好高危易感染人群的保护性隔离。
6、监督检查病房配置和使用消毒药械情况，即一次性医疗用品使用和处理情况。
7、监督检查保洁员、配膳员清洁消毒与配膳卫生情况，并负责对保洁员、配膳员、探视人员的卫生宣教。
8、负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内人员参加有关医院感染的知识培训，知其然并知其所以然。
9、负责监督保洁员正确处置医疗废物，安全转运。
科室医疗质量管理小组职责（七）
临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科监控医师、监控护士组成，科主任、护士长分别任组长、副组长负责小组工作。其主要职责：
1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，分析、总结医院感染管理制度、措施落实情况，对存在问提出整改措施，并有记录。
3、监控医师对本科疑似或确诊的医院感染散发病例，督促经治医生积极进行病原学检查及药敏实验等，以明确诊断，按时上报，并积极治疗
4、发现有医院感染暴发或疑似暴发时，按医院《医院感染聚集、暴发流行的监测制度》要求执行。
5、监控护士对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，以降低本科医院感染发生率。
6、督促本科人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度及手卫生规范等。
7、组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平，宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。
8、如遇突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定，负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。
9、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
10、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染暴发或流行趋势时，及时报告医院感染管理部门，并积极协助调查。
3、掌握本科住院患者的基本情况，疑似感染发生时，督促及时送验病原学检查及其他有关检查；做好感染病例的登记，并于____小时内填写“烟台芝罘医院医院感染病例登记表”上报医院感染管理科；发现医院感染暴发或疑似暴发/流行趋势时立即按照《医院感染暴发处置流程》报告医务科、医院感染管理科，并积极协助医院感染管理部门进行调查，妥善救治患者。
4、监督检查本科室抗菌药物使用情况。
5、负责监督本科室人员严格执行手卫生和各项无菌技术操作，落实消毒灭菌措施，执行隔离规范；严格执行多重耐药菌管理制度及操作流程，遵守标准预防，做好个人防护。
6、医院感染重点科室监控护士负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者及时查找原因并予以整改。定期督查各种无菌物品的储存、使用，严禁有过期物品。
7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训，并根据本科室工作实际，定期组织本科人员学习医院感染防控知识，开展感染专题讨论等工作。按时参加医院组织召开的医院感染管理会议、培训等。
8、做好对卫生员、陪护人员、探视者的卫生学管理。保持病房整洁，防控院内感染发生。
科室医疗质量管理小组职责（九）
1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
8、其他有关医院感染管理的重要事宜。
医院感染管理科科室职责
1.根据国家和市卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规及部门规章，拟订医院感染管理质量控制和持续改进方案、工作计划，组织制订医院及各科室医院感染管理规章制度，经医院感染管理委员会批准后。具体组织实施、监督和效果评价。
2.监督检查全院有关医院感染管理的规章制度的执行情况。
3.负责医院感染的流行病学监测，及时发现问题并采取相应措施，上报医院感染管理委员会。已被确定发生医院感染流行、暴发时，按《医院感染管理办
法》规定要求上报上级有关部门并及时进行调查分析，针对感染源、感染途径和感染人群提出专业控制建议，写出调查控制报告。
4.监督检查医院消毒、灭菌效果并对环境卫生进行监测，结果进行分析后，反馈给临床。
5.开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于年监测患者数的l____％。
6.协助医院感染管理委员会拟订合理使用抗菌药物的规章制度并组织检查，督促相关科室落实。及时掌握本院耐药菌株的发展动态，发现特殊感染菌株应及时向上级有关部门报告并采取消毒隔离措施。
7.对购入的消毒药械和一次性使用医疗器械、卫生用品的资质、购置进行审核，对其储存、使用和用后处理情况进行监督。
8.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟订合理用药的规章制度，并参与监督实施。
9.调查、收集、整理。分析有关医院感染的各项监测资料，有特殊情况及时上报，定期对监测资料汇总及评估，按要求逐级上报。
10.发现法定传染病按《传染病防治法》的规定处理。
11.协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。
12.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训，并定期组织考核。
13.结合医院感染管理工作的实际，开展医院感染监控的专题研究。
14.制订医务人员受到意外医院感染伤害的紧急处理程序。对职工发生意外医院感染伤害进行监测并及时查找原因。
____支持和参加国家和国际的研究评估活动以及学术交流活动，使本院的感染控制工作与国际接轨，为临床各科和其他医疗机构提供最新、最有效的感染控制信息。医院感染管理科科长岗位职责
1、在主管院长及医院感染管理委员会领导下，负责本科的业务与行政领导工作。
2、制定全院及本科医院感染控制计划，并负责贯彻落实、总结考评。
3、及时掌握有关医院感染信息，对本院医院感染监测结果定期分析总结与反馈。
4、对医院感染管理工作不足之处提出改进意见，并协调全院医院感染管理工作。
5、组织贯彻实行有关医院感染政策与法规。
6、负责全院医院感染知识培训。
7、对发生重大医院感染事件要立即亲临现场，提出调查方案和有效控制措施，并及时上报。
8、结合临床实际开展教学和科研工作。
医院感染管理科干事岗位职责
1.协助科长制订医院及各科室医院感染管理制度。
2.每星期定期到各科室检查医院感染发生及医院感染管理制度执行落实情况。发现不合格情况，应协助科长出具监督意见书，并限期整改。
3.不定时到临床科室做医护人员调查、翻阅病历，及到微生物实验室查阅检验报告结果，获得严重感染患者或特殊病原体感染的资料信息，并及时记录收到信息的时间、科室、患者情况及报告者。
4.定期下科室开展前瞻性感染病例调查，开展医院感染的目标性监测。对易感人群、高危因素、侵入性操作、细菌耐药性、医院感染病原体分布、抗感染药物的敏感性进行监测。
5.检查各科室院内感染病例的漏报情况。
6.检查、监督临床科室抗感染药物合理应用情况。
7.协助检验科定期按计划完成各项微生物学监测采样工作。定期对医院环境的卫生消毒、灭菌效果进行检测。
8.检查、监督各临床科室医护人员的各项医疗操作，严格无菌技术操作原则。
9.监督管理一次性医疗用品的发放、使用、回收处理工作。
10.加强全院重点监控科室的巡视、管理，并记录。
11.监督、检查营养室、洗衣房卫生、消毒质量。
12.负责收集医院感染监测的调查表、各项检验报告，填写有关的各种调查登记表格，统计、总结每月院内感染发病率、分析有关监控资料。发现问题及时向科长汇报。
13.协助科长组织全院各级各类人员的预防、控制医院感染知识与技能的培训及考核。
14.做好科室收发工作，各类资料管理，做好来访者接待工作。
15.开展医院感染管理的专题研究。
16.按时完成上级交给的临时任务。医务科医院感染管理组科室(组)职责
1.配合医院感染管理科修订、完善医院感染管理的制度和措施。
2.监督、指导全院各级各类医师和医技人员在各项医疗活动中严格执行无菌技术操作规程，一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
3.协助医院感染科组织各级医师、医技部门人员进行预防、控制医院感染知识学习培训，参与检查与考核。
4.发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调医院感染管理科组织相关科室、部门协助开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师人力调配，组织对患者的治疗和善后处理。
5.督促、检查医务人员严格执行抗感染药物合理应用的相关制度，指导临床抗感染药物合理应用。
6.协助药剂科制订抗感染药物合理应用的管理制度和实施细则，协助药剂科组织医务人员的相关学习培训。
7.加强对重点监控科室主任的领导和沟通，协助医院感染管理办公室指导科室工作。
护理部医院感染管理组科室(组)职责
1.配合医院感染管理科修订和完善医院感染管理的制度和措施。
2.发挥护士长承上启下的管理作用，确保医院感染管理措施的落实。
3.监督、检查全院各级各类护理人员在各项医疗护理活动中严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
4.协助医院感染管理科组织各级护理人员进行预防、控制医院感染知识的学习培训和考核。
5.加强对重点监控部门、科室护士长的领导、联系与沟通，重点检查医院感染监控质量，发现问题及时处理。
6.发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人力调配，组织对患者的治疗护理。统筹协调医院感染科组织相关科室、部门协助开展感染调查与控制的工作。
7.协助医院感染管理科负责医疗废弃物管理工作的监督检查。
检验科医院感染管理组科室(组)职责
1.制定正确的收集、运输和处理标本的准则，并指导临床应用。
2.负责医院感染常规微生物学监测。
3.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测。
____分析细菌耐药谱及机制，了解感染的发生、发展趋势，及时向全院发布致病菌分布及药敏统计资料，为指导临床合理用药提供依据。
5.结合医院感染病原体的变化趋势进行新出现病原体的监测。
6.发现医院感染流行菌株及传染性强的细菌，应及时报告医院感染管理科，并通报相关科室。
7.参加医院感染病例讨论。
8.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
药剂科医院感染管理组科室(组)职责
1.负责制订药剂科抗感染药物合理应用管理细则，并组织实施与监督。
2.定期对临床抗感染药物应用情况、全院微生物学监测情况及医院感染情况进行总结、分析、通报和科学评价。
3.督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
4.结合医院抗感染药物使用及微生物监测情况，组织评价各类抗菌药物的不良反应，提出调整医院抗感染药物的购进、使用和停用计划，上报医院药事管理委员会审批。
5.为临床提供抗感染药物信息及临床经验用药方案，指导临床抗感染药物使用。
总务科医院感染管理组科室(组)职责
1.严格遵守医院医疗废弃物管理办法和一次性医疗用品管理等有关医院感染管理的制度。
2.建设符合标准的医疗废弃物储存、处理设施，设置废弃物警示标志。
3.负责组织医院各类废弃物的收集、运送及无害化处理。各种医疗废弃物、污水、化学毒物、放射性废物的处理按国家有关规定进行。
4.监督、检查医院营养室的卫生管理工作。
5.监督、检查洗衣房的清洗、消毒工作。
6.协助医院感染科组织有关人员进行预防、控制医院感染，医疗废弃物处理知识的学习培训。
7.发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调医院感染办科织相关人员积极配合医疗部门开展工作。
临床科室医院感染管理组科室(组)职责
1.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制订管理制度，并组织实施。
2.对医院感染病例及感染环节进行监控，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
3.要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生及时采集临床标本送检验科进行病原学检查、药敏试验及其他必要检查，以明确诊断，及时治疗。
4.医院感染散发病例按规定报医院感染管理科，并由经治医生及时填写医院感染登记表和医院感染监测记录本。
5.发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理办公室汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制其蔓延，并做好记录。
6.发生医院感染流行或暴发趋势时，科室感染管理小组按全院统一部署开展感染调查与控制工作，负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。
7.发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定处理。
8.督促本科室人员严格执行无菌技术操作和消毒隔离制度。
9.监督检查本科室抗感染药物使用情况。
____组织和参加有关医院感染的培训学习，宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，要按规定处理并做好记录。
11.做好卫生员、配膳员、患者及家属卫生宣教及卫生学管理，要有督检记录。
12.做好各项统计报表、调查表、登记表工作。
13.定期召开管理小组会议，分析本科室医院感染控制现状，提出工作建议。医院感染管理临床医护人员岗位职责
用本院
医院感染管理监控医师(临床兼职)岗位职责
1.掌握医院感染诊断标准，抗感染药物临床合理应用的原则。
2.熟悉医院感染管理的各项规章制度、医疗操作技术，指导本科室医护人员按医院感染管理制度、操作技术进行医疗活动。
3.随时掌握本科室患者医院感染情况，发现确诊或疑似医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及其他必要的检查，以明确诊断，早期治疗。上报科主任并督促经治医师及时填写医院感染登记表，按规定及时上报医院感染管理办公室。
4.负责本科室医院感染控制管理，经常督促、检查医生的无菌技术操作及消毒隔离制度执行情况。积极预防本科室内因诊治或操作不当引起的医源性医院感染。
5.发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理办公室汇报，积极协助专职人员开展感染调查与控制工作。参与对患者的救治工作和善后处理。
6.监督本科室各级医师抗感染药物的合理应用。
7.发现法定传染病按《传染病防治法》的规定处理。
8.在科主任的领导和科室医院感染管理小组指导下，负责监控资料的收集、积累、上报和调研工作。
9.对本科室医护人员进行预防、控制医院感染知识的学习培训。医院感染管理监控护士(临床兼职)岗位职责
1.熟悉医院感染管理的各项规章制度、护理技术操作，指导本科室护理人员按医院感染管理规章制度、技术操作规程进行护理活动。
2.发现确诊或疑似医院感染病例，遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，寻找感染源和途径，控制感染蔓延。
3.准确执行医嘱，根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，严密观察患者用药后反应。
4.对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科室医院感染发生率，发现感染流行趋势或感染暴发时，及时报告护士长、科室医院感染管理小组，并协助调查。参与对病员的抢救、护理工作。
5.督促本科室人员严格执行无菌技术操作和消毒隔离制度。
6.督促、检查医疗器械、仪器的清洗、消毒工作。
7.监督医疗废弃物的严格分类收集，收集容器应统一标志、定位放置。
8.对本科室医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。
9.做好卫生员、陪膳员、患者及家属预防院内感染的宣教及卫生学管理。
10.负责监控资料的收集、整理、上报和调研。医院感染管理口腔科监控护士(兼职)岗位职责
1.熟悉医院感染管理的各项规章制度，无菌技术操作，根据本科工作特点指导本科室医护人员按医院感染管理规章制度、操作技术规程进行医疗活动。
2.监督、检查严格执行无菌技术操作规程，医护人员进行诊疗前后应洗手，操作时戴帽子、口罩、护目镜、橡胶手套，手套一人一换，更换时洗手。
3.监督、检查医疗仪器、口腔器材的清洗、消毒、灭菌工作。应按照“去污染—清洗—消毒灭菌”的程序进行。修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。
4.保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理。如遇特殊传染病患者，应在治疗后立即将所有器材按《传染病防治法》的规定处理。
5.麻醉药品开封后，使用时间不得超过____小时，抽出的药液保存时间不得超过____小时。
6.监督医疗废弃物的严格分类收集。收集容器应统一标志、定位放置。
7.负责监控资料的收集、整理、上报和调研。
8.对本科室医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。
9.监督、检查卫生员的清洁、消毒工作。医院感染管理监控检验师(临床兼职)岗位职责
1.掌握有关医院感染监测的微生物学监测方法，医院感染管理规章制度。
2.监督、指导本科室人员执行医院感染管理的各项规章制度，操作规程。
3.做好院内感染微生物学监测，发现特殊微生物或有流行倾向时，立即报告科主任、医院感染管理科。
4.当医院内感染暴发流行时，配合监控医师立即深入现场，采集标本、调查分析发病原因。
5.定期公布全院分离的主要致病菌及其药敏试验的统计资料。
6.监督本科室人员医疗废弃物的严格分类存放、收集，不得随意丢弃。菌种、毒种按《传染病防治法》和《病原微生物实验室生物安全管理条例》相关规定处理。
7.监督、指导卫生员的清洁、消毒工作，进行医院感染预防教育。
8.协助医院感染监控医师完成调查和科研任务。
9.负责本科室医院感染微生物检测资料的登记、统计、分析工作。
10.对本科室人员进行预防、控制医院感染知识的学习培训。
医院感染管理重点监控部门
门诊部科室职责
1.在医院感染管理科指导下，根据本院的门诊患者就医特点制订门诊医院感染管理制度。
2.儿科门诊应与普通门诊分开，并设立单独出入口和隔离诊室。建立预检分诊制度，发现传染患者或疑似传染患者，应到隔离诊室诊疗，并及时消毒。
3.检查、督促各科室、各诊室医护人员在各种医疗服务活动中严格执行各项规章制度，无菌技术操作规程。
4.传染病门诊应按《传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血、化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊设立专用厕所。
5.门诊各科室、各诊室定期对消毒药械的消毒效果进行监测。
6.建立日常清洁消毒制度，各诊室应定时通风，空气消毒。诊桌、诊椅、诊查床、轮椅、平车等应每日清洁消毒，被血液、体液污染后应及时消毒处理。
7.优化工作流程，缩短患者就医等候时间，减少院内感染机率。
8.监督、检查医疗废弃物的收集、存放，防止污染环境。
9.一经发现有医院感染流行或暴发趋势时，应立即按有关规定上报，并配合医院感染管理科采取有效处理。
10.积极配合医院感染管理科进行各种医院感染的常规监测和调查，收集、统计监测资料，按时报医院感染管理科。
11.做好卫生员、患者及患者家属的预防医院内感染的宣传和教育。
____组织本部门人员参加医院预防、控制医院感染知识的学习培训。医院感染管理重点监控部门
急诊科科室职责
1.在医院感染管理科指导下，根据本科特点，制订急诊科医院感染管理规章制度。
2.急诊科应与普通门诊、儿科门诊分开，自成体系，并设单独出入口和隔离诊室。
3.患者的接诊、安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。
4.建立预检制度，发现传染患者或疑似传染患者，应到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离与消毒。
5.检查、督促、各诊室医护人员在各种医疗服务活动中严格执行各项规章制度，无菌技术操作规程。
6.所有急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用。一人一用一消毒或灭菌，清洁干燥保存。
7.建立日常清洁与消毒制度。各诊室应注意通风、空气消毒，诊桌、诊椅、诊床、平车、轮椅等应每日定时清洁，被血液、体液污染时应及时消毒处理。
8.各种急诊监护仪器应定时进行清洁消毒，遇污染后及时清洁和消毒。
9.急诊留观患者发生医院感染时，应按规定报医院感染管理科，并将感染病员隔离治疗。
10.医疗废弃物应严格分类收集、定点存放。
11.患者出院、转科、死亡后，立即对床单位进行彻底消毒处理。
12.积极配合医院感染管理科进行各种医院感染的常规监测和调查，收集、统计监测资料，按期报医院感染管理科。
13.做好卫生员、患者及患者家属的预防医院内感染的宣传和教育。
____组织本科室人员参加医院预防、控制医院感染知识的学习培训。医院感染管理重点监控部门
输血科科室职责
1.在医院感染管理科指导下，根据本室特点，制订医院感染管理规章制度。
2.工作中严格执行各项规章制度、无菌技术操作规程。
3.输血科布局应合理，分设清洁区(血液储存、发放处等)、半清洁区(办公区)、污染区(血液检验和处置室)。
4.进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证，并建档管理。
5.临床用血管理应严格落实卫生部下发的《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》。
6.感染患者自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。
7.储血冰箱应专-用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行微生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。
8.保持输血科环境清洁，台面、地面、桌面每日清洁，被血液污染应及时用高效消毒剂处理。
9.储存、发放血液应在Ⅱ类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。
10.工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，并定期检查乙型肝炎病毒抗体水平，建立定期体检制度。
11.废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须严格分类收集，并进行无害化处理，严格执行《医疗废物管理条例》。医院感染管理重点监控部
手术室科室职责
1.在医院感染管理科指导下，制订手术室医院感染管理规章制度。
2.监督医务人员严格遵守规章制度、无菌技术操作规程和消毒灭菌制度。
3.手术室布局应合理，符合功能流程和洁污分开的原则。分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确，区域内严格区分管理。
____天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
5.手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。
6.净化手术间内空气净化采用垂直层流，并达到《医院洁净手术部建筑技术规范》中的标准。定期更换合格的空气过滤器。
7.手术室器械的清洁和消毒灭菌要达到消毒技术规范要求。手术器械及物品必须一用一灭菌。加强消毒灭菌效果的监测。
8.麻醉用仪器、吸氧装置、物品应定期清洁、消毒，接触患者的用品应一用一消毒。
9.严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
10.隔离患者手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。
11.接送患者的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离患者的平车应专车专用，用后严格消毒。加强医院感染监测。
12.对紫外线强度灭菌效果、空气、使用中的消毒液、无菌器械、敷料、手术手、洗手刷，按规定进行监测、采样、送检，并记录在监测本上。
13.手术废弃物品严格分类收集，收集容器统一标志，定点放置，并做无害化处理。医院感染管理重点监控部门
重症监护室科室职责
1.在医院感染管理科指导下，根据监护室特点制订医院感染管理规章制度。
2.工作中严格执行各项规章制度、无菌技术操作规程。
3.加强医院感染监测。定期进行环境卫生学的监测，效果必须达到消毒卫生标准要求，并做好相关记录。
4.严格执行《消毒管理办法》要求，对介入人体组织、器官的医疗器具、导管等必须达到灭菌标准；对接触皮肤、粘膜的器具应达到消毒要求，并应定期进行消毒、灭菌质量检测。
5.icu建筑布局合理，明确划分治疗室(区)和监护室(区)、办公室区、污物处理区。内应设非手触式洗手设备和速干型手消毒剂及设施。有条件的医院可配备净化工作台。
6.床位使用面积应满足抢救时工作，每张床位所占面积不得少于____平方米，床间距l-____米。
7.icu应安装空气净化装置或采取机械通风，保持环境整洁，空气新鲜。
8.患者的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径分开安置，特殊感染患者单独安置，诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。
9.医疗废弃物严格分类收集，收集容器应统一标志、定位放置。
10.加强抗感染药物应用的管理和细菌耐药性的监测。对特殊感染或高度耐药菌感染患者，应严格执行消毒隔离措施。
11.患者出院、转科或死亡后，及时对床单位、病房进行终末消毒处理。
医院感染管理重点监控部门
普通病房科室职责
1.在医院感染管理科指导下，临床医院感染管理小组制订本病区的医院感染监控措施。
2.严格执行无菌技术操作规程，进行各项医疗护理活动前后应洗手。
3.开展预防医院感染的各项监测，并做好相关记录，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
4.患者的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径应采取相应的隔离措施。感染患者与非感染患者分开，同类感染患者相对集中，特殊感染者单独安置。
5.发现法定传染病患者，应按《传染病防治法》的有关规定实行隔离，并采取相应消毒措施。
____具有传染性的体液如结核性胸、腹水等必须按比例放置消毒药，并进行无害化处理后，方可倒入医院污水处理系统。
7.严格消毒隔离制度，加强各类监护仪器、医疗器械、卫生材料等的清洁和消毒管理。禁止在病房、走廊清点更换下来的被服。
8.患者出院、转科或死亡后，及时对床单位进行终末消毒处理。
9.传染病流行季节加强病房管理，严格探视陪住制度。
10.保持病房环境整洁，空气新鲜无异味，根据季节温度不同，定时开窗通风，净化空气。
11.医疗废弃物严格分类收集，统一标识，定位放置。医院感染管理重点监控部门
治疗室、注射室、输液室、换药室科室职责
1.在医院感染管理科指导下，制订本室医院感染管理规章制度。
2.遵守医院感染管理的各项规章制度。
3.医、护人员工作时应衣帽整洁，进行各项医疗护理活动前后应洗手，严格执行无菌技术操作规程。
4.布局设置合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。并设有非手触式流动水洗手设施或速干型手消毒剂及设施。
5.遵守无菌技术操作规程，无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体必须注明时间，碘伏、酒精应密闭存放。
6.无菌物品必须一人一用一灭菌。
7.治疗车上的物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。
8.无菌伤口与污染伤口必须分室(区)换药。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。
9.对紫外线强度灭菌效果、空气、使用中的消毒液、无菌器械、敷料，按规定进行监测、采样、送检，并记录在监测本上，按期上报医院感染管理科。做好环境卫生学监测。
10.感染患者与非感染患者分室治疗，传染患者物品一人一用一消毒。
11.医疗废弃物应严格分类收集，收集容器统一标志，定位放置。医院感染管理重点监控部门
消毒供应室科室职责
1.在医院感染管理科指导下，制订本科室医院感染管理规章制度并实施。
2.严格执行卫生部《医院消毒供应室验收标准》。
____周围环境无污染源，相对独立。
4.布局合理，从微生物学观点出发，按清洁度的不同，分污染区、清洁区、无菌区、生活办公区，四区划分清楚，区域间应有实际屏障。人、物分流，由污到洁，强制通过，不得逆行。
____天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗、避免异物脱落。包装间、无菌物品存放间的空气应达到gbl5982—____中规定的Ⅱ类环境标准。
6.压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》执行，灭菌效果的监测要达到标准。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和有效日期，专室专柜存放。
7.对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应中心。
8.对消毒剂的浓度、常水和软化水的质量进行监测。对工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施。
9.对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检查措施。
10.建立登记制度，所有质量监测、效果监测、工作流程均应登记备案。
11.医疗废弃物的管理应达到国家及卫生部的管理要求。
12.消毒员应持证上岗。医院感染管理重点监控部门
洗衣房科室职责
1.在医院感染管理科指导下，根据洗衣房工作特点，制订医院感染管理规章制度。
2.按规章制度进行工作。
3.布局合理，洁污分开，通风良好。分为洗涤区，压烫区、折叠区、清洁衣物存放区。区域间标志明确，区域内严格区分管理。
4.物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。
5.工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。
6.在指定地点收集待洗被服，禁止在病房清点，应直接放置于污衣袋内运送洗衣房统一处理。专车、专线运输。
7.运送车辆洁污分开，有固定的明显标记，每日清洗消毒。
8.认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独清洗、消毒。
9.特殊感染和传染性疾病患者的衣物，封闭运输，减少污染，直接放人洗衣机内清洗并消毒。
10.被服消毒提倡热消毒，可采用巴氏消毒法，或采用环保型消毒剂。
11.清洁被服专区存放。
12.工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。医院感染管理重点监控部门
营养室科室职责
1.在医院感染管理办公室指导下，根据营养室工作特点，制订本室医院感染管理规章制度，并实施。
2.营养室的配置、卫生及管理要求，对食品与食具的卫生要求、对工作人员的要求，应严格执行《中华人民共和国食品卫生法》。
3.布局合理，设专用交通通道和出入口，并设有消毒、更衣、盥洗、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房进入口处应设有洗手装置。
4.对营养室工作人员的手、工作环境、物体表面、各种食品、餐具及环境进行微生物学监测，不得检出致病菌，必要时进行彻底消毒。
5.营养室废弃物的存放场所设置区域合理，并及时清理，不得发生腐烂变质。
6.保持室内卫生，操作台、各种物体表面及地面，每日必须进行常规清洁，必要时消毒，发现污染及时消毒
7.疑似或确诊肠道传染病暴发流行时一应积极协助进行流行病学调查。
8.各项监测记录，按规定上报医院感染管理科。
9.建立健康年检制度，督查营养室人员必须有上岗证，即健康体检合格证。
篇三：病历质量管理小组职责
病历质控小组目标及责任（合集5篇）
第一篇：病历质控小组目标及责任
病历质控小组目标及责任
小组工作目标
护理人员要严格执行《中医病历书写规范》；记录内容真实、准确、及时、客观、项目齐全、字迹工整、清晰，无错别字、无漏项；能提供必要的法律依据；持续改进护理文件书写质量；为临床科研收集资料。
小组职责
1、定期抽查和检查出院病历和运行病历，做好记录。
2、及时反馈护理文件书写中存在的问题和不足，提出改进措施。
3、负责护理文件书写的培训，参与疑难病历的会诊及讨论。
4、定期修订护理文件书评分标准。
5、定期检查各项治疗单，达到书写及签字规范，发现问题或不足及时反馈，并督查整改结果。
6、对开展的新业务、新技术，指导临床进行规范记录，为科研收集资料，组织学术交流人才培养。
第二篇：2013病历书写质控管理目标
通川区中医院
出科病历书写质控管理目标
为了提高我院病历质量，加强医疗质量管理，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生，特制订出科病历质控管理的目标及要求。
一、总体目标及要求
严格执行病历质控标准，对出科病历、归档病历文书的甲级率达95%以上，乙级率控制在5%以内，丙级病历控制在0。对15项单向否决为乙级病历控制在5%以内，对8项单向否决为丙级病历控制在0。
二、分项目标
（一）病历书写的时限性
1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)1、首次病程记录在入院后8小时内完成；
2、新入病人主治医师首次查房记录48小时内完成；
3、新入病人副主任医师查房记录在72小时内完成；
4、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补齐；
5、术后首次病程记录在术后即刻书写完成；
6、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。
7、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成；
8、手术记录由术者于术后24小时内完成。
2、病程记录、上级医师查房间隔时间
l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；
2、对病重患者，至少2天记录一次；
3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；
4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；
5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；
6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；
7、上级医师医师以上医师的查房记录每周至少一次。
（二）病历书写的完整性
1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；
2、各类医师的签字齐全；
3、病人各种同意书的签字完善；
4、各种检查、治疗在病程记录中都应进行记载。
（三）中医治疗情况
1、在病历中体现中医辩证施治、理法方药（主要体现在入院记录中的中医四诊、中医诊断；首次病程记录中的中医鉴别诊断、中医治疗、中医调护；疑难、死亡病历有中医讨论内容；）。
2、在医嘱中体现中医中药参与治疗，如：中药及中成药及非药物中医治疗技术；
（四）法律法规规定的要求
1、拒绝出现不合法的修改记录；
2、严禁医师代签字。
医务科
质控办2013年1月15日
第三篇：病历书写质控管理目标
病历书写质控管理目标
为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生，结合医院发展的需要，特修订病历书写质控管理目标:一、总体目标
严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零，乙级病历控制在10%以下。
二、分项目标
（一）病历书写的时限性
1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)①首次病程记录在8小时内完成；
②主治医师首次查房记录48小时内完成；
③抢救记录在抢救结束后6小时内据实补齐；
④术后首次病程记录在术后即刻书写完成；
⑤死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成；
⑥入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成；
⑦、手术记录由术者于术后24小时内完成。
2、病程记录、上级医师查房间隔时间
①对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；
②对病重患者，至少2天记录一次；
③对病情稳定的患者，至少3天记录一次；
④对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；
⑤新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记
录；
⑥主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；
⑦高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。
（二）病历书写的完整性
1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；
2、各类医师的签字齐全；
3、病人各种同意书的签字；
4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；
（三）法律法规规定的要求
1、拒绝出现不合法的修改记录
2、严禁医师代签字
三、本质量管理目标最终解释权在质控办，并于下发之日起施行，原《病历书写质控管理目标（2010年版）》同时废止。
第四篇：病历质控[范文]出院病历的检查
一、查出院病历首页、病历质量评定表的签名
二、查出院病历排序
（一）查排序
1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.死亡讨论记录单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗计划6.完全病历7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后排）8.手术病人记录排序：（1）手术同意书（2）输血同意书、输血单（3）术前讨论记录（4）麻醉记录（麻醉查房—麻醉同意书—麻醉记录）（5）手术记录、麻醉术后访视（6）产科：产时、产后记录9教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录10.会诊单11.药物记录单12.三大常规报告单13.血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴）14.各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）15.各种告知书、申请单、同意书、谈话记录16.入院告知书17.入院评估单18.跌倒评估单、跌倒措施单19.难免压疮评估单20.约束带使用告知同意书21.留置针使用告知同意书22.特殊护理记录单、手术护理记录单（接生敷料、器械清点单）23.长期医
嘱单24.输液卡黏贴单、执行卡24.临时医嘱单25.三测单26.婴儿病历（）27.上次住院病历28.死亡病人门诊病历
（二）排序扣分标准
医生病历排序错误不扣分，但要在质控评定表指出；护理病历排序错误扣分，如果医生病历排在护理病历中或护理病历排在医生病历中扣分
（三）排序时重点看的内容
1.病人费用大项统计2.催产素监护表、产程图3.输血单：化验室交叉配血结果是否写全、核对人是否双签名、输血的开始、结束时间是否写全
三、入院告知书
重点检查有无患者或家属签名、与患者关系、电话
四、入院评估单
1.只能用蓝黑墨水钢笔书写2.年龄要有单位（岁、月、天、小时）3.过敏史：过敏药物用红笔写，过敏食物用蓝钢笔书写4饮食5.大便6.小便7.自理能力8.肢体活动情况9生命体征
10.右眼、右耳
五、护理记录单
1新病人护志2.危重病人护志3.手术病人护志4.专科病人5.病情变化的记录6.记录的宣教内容要重点查看7.出入水量记录8.化疗药物渗漏进行了处理的病人9.出院指导10.手术护理记录单11.本院统一使用蓝黑墨水书写12.护理文书书写应当文字工整，字迹清楚，当出现错别字时，应当使用双横线画在错字上，而不是使用单横线，并保持原纪录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
六、长期医嘱单
1.重整医嘱要有核对护士签名2.注意出院医嘱是否有执行、核对签名
七、输液卡、执行卡
1.对化疗药物、特殊药物、新药的滴数要做重点检查2.执行卡：注意检查是否有开立、停止日期、转抄核对签名，（出院、转科可无
停止日期）
八、临时医嘱单
1注意检查“约血、术前针、备皮、痰培养、舌下含服药物、禁食、禁饮”医嘱的执行签名。输血医嘱要有双签名。2.注意检查皮试结果备案，如为阳性结果则要检查三测单是否有记录。结核菌素试验标明结果还要有特护单记录。3.如有灌肠、物理降温医嘱，则要注意查看三测单是否有记录。4.注销线
九.三测单
1.术后天数、返病房的三测记录2.手术、出院、转科分娩时间3.灌肠、物理降温后复测体温记录，药物过敏记录、血压记录4.缺少三测记录
十、注意几个问题
1.病例缺陷用钢笔书写在质量评定表上（勿用圆珠笔）
2.妥善保管病历，不丢失、不污染病历
3每期《质控简讯》请认真阅读
第五篇：3.5.3.1病历书写质控管理目标
柘城县中医院
病历书写质控管理目标
为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生，特制订病历书写质控管理的目标。
一、总体目标
严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零，乙级病历控制在10%以下。
二、分项目标
一病历书写的时限性
1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)1、首次病程记录在8小时内完成。
2、主治医师首次查房记录48小时内完成。
3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。
4、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。
6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录至少一次记录时间应当具体到分钟
2、对病重患者至少2天记录一次
3、对病情稳定的患者至少3天记录一次
4、对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次
5、新病人入院48小时术前、术后至少记录一次上级医师查房记录
6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定
7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。书写的完整性
1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整
2、各
类医师的签字齐全
3、病人各种同意书的签字
4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载。三法律法规规定的要求
1、拒绝出现不合法的修改记录
2、严禁医师代签字。
7、手术记录由术者于术后24小时内完成。
2、病程记录、上级医师查房间隔时间。
二病历每天
篇四：病历质量管理小组职责
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《病案质量管理组职责》
负责开展科室的病案质量管理工作，负责制定科室病案质量监控管理流程和方案，并严格按照流程进行病历检查，针对从科室自查及医院主管部门反馈数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室的病案质量。
小组人员设立及职责：
①组长。组长为科主任，负责每月主持召开科室病案质量管理活动，组织落实科室病案质量管理工作及相关任务。
②质控。选取高年资护士、高年资医生负责科室医生书写的电子病历、纸质病历的病案及护理质量管理。负责自查科室所有环节病历、终末病历，针对自查存在的问题及医院主管部门反馈的问题通知责任医生及时整改，记录相关资料，每月对病案质量存在的问题进行总结、分析，为小组的病案质量管理活动提供依据。
③小组成员。医生组其他人员。
组长：唐永春
质控：汤涵宇护理质控：董瑜吴南军成员：汤涵宇，杨柳燕，吴南军，董瑜
第二篇：病案质量管理委员会工作职责越西康虹医院
病案管理委员会职责
1、在主任委员的领导下工作，负责审核制度医院病案质量管理工作的总体规划。包括：病案编排存放及疾病分类表的确定，病案管理工作的计划目标等。
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2、负责审核和修正病案质量管理制度。
3、负责督促，检查病案质量管理制度的执行情况。
4、负责拟定审核医疗业务和医务统计各种表格。
5、负责提出审核有关改进病案管理工作的方案。
6、负责组织监督各种形式的病案工作方案。
7、负责有关病案质量管理工作方面的业务咨询和技术指导。
8、负责处理病案工作中的各种争议，作出权威性决定。
9、每季度向院长汇报病案工作执行情况，每年向院长写出工作总结。
10、病案室是病案质量管理委员会决议的执行机构，接受病案质量管理委员会的技术指导，并定期向病案质量管理委员会报告工作。
第三篇：病案质量管理领导小组工作职责病案质量管理领导小组成员及职责
（一）成员
组长：张军辉
副组长：徐海洋孙晓燕李小阳
成员：李胜才欧阳志生黄宗瑜乐春元
曹秀芬匡伟生姜军辉张晓慧
欧阳慧菊张格玲张少芳
1、在院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作，密切配合临床教学和科研。
2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病
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案管理工作的意见和建议。
3、根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求。
4、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。
5、制订本院病案的管理制度，审定全院医用表格的式样，并监督实施。
6、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。
7、定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。
第四篇：病案管理委员会职责病案管理委员会职责
一、负责全院住院、门诊病历的质量管理工作。
二、负责制定全院病历质量管理的年度计划。
三、负责监督医务科、临床科室、病案室对病历检查工作的落实情况。
四、负责对全院病历检查结果进行评估并提出改进要求。
五、定期抽查住院病历和门诊病历。
六、按照卫生部《病历书写基本规范》和《医疗机构管理规定》及我院病案管理制度要求，讨论、决定对书写不合格的病历人员的处罚意见。
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七、决定有关病案书写和管理的教育、培训计划和要求。
八、定期向医院质量管理委员会汇报全院病案质量有关事项。
九、病案管理委员会办公室负责病案管理委员会会议记录。
病案管理人员职责
一、在市场信息部主任领导下进行工作。
二、经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。
三、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。
四、负责病历资料的索引、登记、编目工作。
五、查找再次入院和复诊病员的病历，保证病历的供应，办理借阅手续。
六、提供教学、科研、临床经验总结等使用的病历。
七、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾
第五篇：病案管理委员会职责三、病案质量管理委员会职责
1.贯彻落实国家有关病案管理工作的法律法规和本院的各项规章制度。
2.负责对全院病案质量进行全程监控，根据《病历书写基本规范》定期对病案书写质量进行监督、检查和指导。
3.严格按照公平、公正、公开的原则，定期开展优秀病案评选工作；对不合格的病案，按照医院相关规定进行处罚。
4.对病案书写和质量检查中存在的问题进行汇总、分析、提出改
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进意见，促使病案质量得到持续的改进和提高。
四、输血管理委员会职责
1.贯彻落实国家有关临床血液管理工作的法律法规，制定院内临床合理安全输血管理制度和临床输血标准操作规程。
2.积极推进科学、合理、有效、安全输血理念的建立，提供技术咨询和实践指导。
3.监测血液、血制品和血液替代品的安全性、有效性和可靠性，评估输血病例质量。
4.组织调查与输血有关的严重不良反应和差错，提出预防或减少、杜绝其发生的措施和方案。
5.监督和检查输血科的日常业务工作。
6.开展临床合理用血的教育和培训，规范性地促进输血新技术、新方法的推广和运用。
7.组织开展临床输血科学研究工作，提高输血整体科学研究水平，鼓励、促进临床用血新技术的推广和探索性研究。
8.向医院提交年度临床输血工作报告，并提出合理性建议。
五、药事管理与药物治疗委员会职责
1.贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。
2.制订本院药品处方集和基本用药供应目录。
3.推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本院药物使用情况，提出干预和改进措施，精品文章
指导临床合理用药。
4.分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导。
5.建立药品遴选制度，审核本院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜。
6.监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。
7.对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。
8.提出与药事管理有关的奖惩事项的建议。
七、医学伦理委员会职责1.医院伦理委员会的主要任务是维护病人及医务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准，并提供咨询服务。
2.评价、论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课题的伦理依据，贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性意义。
3.讨论、论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题，提出伦理咨询意见。
4.对本院已经实施或即将引进的医学创新技术；对已经开展或即将开展的重大医疗技术；对医务人员或病人（包括病人家属）的咨询与请求；对院长提出委托的事件，进行生命伦理的讨论、论证。
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八、护理质量管理委员会职责
1.负责确立医院护理质量管理规划、目标；对医院的各种护理活动方案、管理办法、规定、措施进行讨论、论证、研究。
2.制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，通过及时的总结、反馈，不断修订各项护理质量检查标准。制定改进措施，并督促落实，以达到持续提高护理质量的目的。
3.指导各护理单元的质量管理小组建立健全病区护理质量管理制度，开展护理质量教育，树立质量观念，提高护理人员的质量意识。
4.负责护士资格准入考核、业务水平考核及年终评优推荐考核。
5.负责对医院护理新技术准入审批及年终新技术奖的评选。
6.加强对护理人员进行规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高其护理安全与管理意识，保证护理安全。
7.负责调查、讨论分析护理缺陷、差错及事故发生的原因并判定其性质。
8.定期召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防患措施，并实施质量监控。
内容仅供参考
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